Fill | test

Başvuru Tipiniz *

Kontrol Hastanızım

Değilim

Adınız Soyadınız *

Yaşınız *

Telefon Numaranız *

Email Adresiniz *

Geçirdiğiniz bir Ameliyat varmı? *

Evet

Hayır

Daha Önceden Kemoterapi Veya Radyoterapi aldınız mı?

Kullanmakta olduğunuz ilacınız var mı ?

Mevcut şikayetiniz ve doktorunuza danışmak istedikleriniz; *

File Upload

radyolojik görüntü yükle